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姓名:张某某 性别:女 年龄 :53岁 主诉: 左侧乳房肿块5月。 现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意 中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块 ,当时无任何不适感,并未引起重视,至 今
 姓名:张某某     性别:女     年龄:53岁  

主诉:
左侧乳房肿块5月。
 
现病史  患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块
 
,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年9月初,自觉肿块较前明显增大,约
 
有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我
 
院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均
 
质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低
 
热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦
 
,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体格检验  一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,

呼吸20/min ,血压
21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。体重67.5kg。发育正常。营养中

等神志清晰,
应答切题,检查合作。    初步诊断   1.乳癌(T2N1M0)左    

术前准备:①
抽血,配血。②备皮③给病人交待注意事项  术后处理:流食、补液、

止血剂、维
生素、止痛剂、Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。  术后注意:

①切口
内出血;②肺部栓塞;②肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣

下有
无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。  
 
10月13日  术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,
 
遵医嘱拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。 
 
10月19日  术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,
 
嘱行左上肢功能锻炼。    

出院记录  
张某某,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于:
 
10月7日经门诊收治。

患者于今年9
月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,

渐进性增大,入院
检查:左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块,质偏硬,不光滑,

界限不清,活动
欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头

抬高,左乳略
大于右乳,。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿

块以恶变可能性
大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。术后患者恢复顺利,9天拆线,

切口1甲愈合。于10
月20日出院。   嘱咐病人:  1.左上肢功能锻炼,一年内避免重

体力劳动;

2.
定期门诊随访,3~6月一次。

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